血汗急诊除非重新检讨现行制度,否则改善谈何容易?

2020-08-03 05:09:16 来源:滚动期刊 作者:

长庚医院爆发急诊处医师大规模离职风波,引起社会严重关切。各种批评、讨论,也不断被提出,甚至,有媒体以「医院唯利是图,急诊室没有春天」来形容。

急诊,主要是在针对来自社区/院外病人突发「危机」的紧急处理,其由来已久,也是医疗不可或缺的一环。约在30年以前,传统大医院旳急诊,大多由各科指派住院、主治医师轮流担任,并做为训练的一环。其中,以内、外、(小儿)、(妇产)为主,内科尤其扮演了关键角色。

除非是明显的外伤病人,大多由内科负责初步诊断、处理。对非属内科疾病的病人,则透过照会会诊,由他科协助或转至他科接手治疗。

由于急诊近似属于各科的延伸,若病人需住院则由各科自行负责床位的安排、调配、转送,以让连续性医疗流程,得以顺利进行。

真正促成急诊制度改变的,其实是长庚。它引进美国的方式,成立所谓的「创伤团队」(trauma team),逐渐将急诊医师分成内、外科二个小组,以部分原有外科和内科/家医科医师为主,固定在急诊训练自己的医师,随后扩大了留置床/观查床等。初期,确实明显改善了传统急诊的品质,但随后的急速扩张留置床及过度专科医师化,终于造成了目前併发症的产生。

急诊,既着重在阶段性的急性处理,自没有「固定」的病人,其后续治疗,亦需转由相关科别接手,才可能继续进行。因此,在急诊室设置暂时的留观床,以做必要的紧急处理及诊断,具有医疗上不可或缺的需要。

不过,在做完紧急处置后,除非有特殊理由,一般尽可能在三天内,对病人的后续医疗安排(disposition)做成初步的决定——需住院的,就转适合的科别住院;不需住院的,就转适合的科别门诊治疗等。

留观床太多或留观期太长,已偏离医疗应有的原则和常态,不值得鼓励,亦不应放任不管。因为留观床终究不等同于病房病床,急诊处也终究无法取代医院的功能,这是现实,也是事实。卫福部在制定对策时,却有意、无意对上述急诊处的特性,加以漠视。

相对于一般门诊,急诊病人所佔的比例可能不到个位数。真正符合急诊条件的病人更少。开放时间既长,就诊人数又不定。如果,真的依照卫福部、医策会、健保署对急诊的要求标準设立急诊,并编列固定、独立的专科医疗人员随时待命,坦白讲,有无客观需要,实令人怀疑。

除了少数大型医院,透过评鉴升级、健保外加3%额外补助,加上急诊收费加成、增加医院病房佔床率及增加检查费等,可维持平衡或少赚外,大多数医院,尤其部分区域、地区医院,急诊病人不多,早已呈现种种难以克服的困境,而形同虚设。除非重新检讨现行制度,否则改善谈何容易。

首先,我们来看看急诊专科医师的状况:跟据急诊医学会的报告,2016年有1,524位具专科証书的医师,2017年,增加36名至1,560位。男、女之比约为92:8,年龄30-60岁佔94.6%。

虽然学会自认与传统四大科并列,甚至有与内、外并列三大科的气势。不过,从人数来看,不要说家医科,与其他专科相比,也只能算是小型科别。尤其,当一个专科学会的成员,有20%以上,并非从事原有专业工作时,这个专业能否具有客观条件不断独立扩展,很难不令人存疑。

再看看急诊医疗人员的工作状况。既设有24小时独立的急诊,以常识来讲,至少必须随时有一位医师和护理人员上班。三班制来计算,不论有否病人,最起码、最基本的成立单位是四位专责/科医师和四位专责护士/护理师(一位休假/休息),加上其他的支援人员三到五人。

病人数少的,医院会让你悠哉游哉?还不是儘找些杂事/支援来对付这些赔钱货?病人数爆满的,你只有像陀螺一样,不停转来转去,三不五时还要预防家属莫名奇妙的突来攻击。这就是俗称「血汗」医院的真相,医院和卫福部除了口慧外,何曾真正正视过、解决过?

另外,急诊工作所受的压力和所需的体力,除少数管理、督导阶层外,并不像其他科别的医疗人员一样,可做为终身职业,你有看到五、六十岁以上的医师、护士,还在每天轮三班照顾病人?

急诊的经验,对护理人员的转科,具有加乘、加分的作用,但急诊专科医师的出路可能就有限了。你有看过(急诊)诊所吗?最后,还不是再拿了内科或家医科的执照执业?

医疗,是一种连续性的病人照顾流程体系,这个体系让病人得以在社区-门诊-住院之间,选择适当的治疗方式/科别双向或多向来回有效进行,以永续运转。

急诊,只是为了补足门诊缺陷(时间限制及难以及时处理),让需要的病人快速进入医疗体系而衍生的特殊一环而已。每个环有每个环的功能,重要的是环环必须相扣才能顺利运作,任何环节的脱轨或阻塞,併发症势必产生。

少数大型医院急诊的拥塞、留观床的不断扩大、留置期的不断延长等畸形现象,早已不是新闻。所採取的对策,却依然是卫福部不断透过医策会的医院评鉴,过度突显急诊专科的专业性和独立性;健保署,不断在给付上,助长少数大型医院的畸形发展;急诊医学会,不断在扩大华而不实的虚拟领土。

决策和执行,似乎都忽略了急诊原有功能/本质和后续治疗流程顺畅的检讨。凭空的想像,就像让引擎空转一样,除了耗时、耗能、耗财外,也将造成机器的损害,这才是目前存在的真正问题癥结。

如果,卫福部无法将急诊制度重新导入医疗体系而成为常轨中的一环,类似长庚的事件,仍会在少数大型医院中持续发生。任何危机处理都只是短暂性的,且每况愈下几可预期。长庚的急诊危机对实际医疗的运作影响不大,因为有其他医院加以吸收,倒是其所暴露出的缺陷不应忽视。

每个人,都期望自家隔壁就有一家台大医院,只要不舒服,不管大、小病,随时都有医疗人员24小时待命;每个财团医院,都积极採取利益、绩效取向,也不必怀疑。只是,急诊并不是7-11。

台湾的医疗和健保能有如今的成果,是经由多少医护人员的血汗和辛酸,才支撑起来,希望大家能够惜福。卫福部,应善尽规划、监督的职责,以确保合理政策的落实;民众,则应学习自我克制,避免过度滥用,以免造成医疗资源的不当扭曲及浪费。只有如此,未来的医疗才可能永续。

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